МИНЕРВА

Опубликовано: 20 Ноябрь 2016   •   Категория: Наука   •   Просмотров: 482

Предварительные результаты открытого многоцентровоего всероссийского наблюдения МИНЕРВА (МИльгамма при заболеваниях НЕРВной системы и Алгических синдромах)

 Лечение витаминами группы В заболеваний, не связанных с витаминодефицитом (поражений периферических нервов и болевых синдромов) активно применяется в современной российской медицине. Задачей всероссийского открытого многоцентрового наблюдения МИНЕРВА являлась оценка эффективности и безопасности назначения врачами нейротропной терапии препаратами Мильгамма® и Мильгамма®композитум, с учетом соответствия официальным показаниям к использованию препарата и клиническим рекомендациям по лечению вышеуказанных нозологий. Статистическому анализу подверглись данные, полученные в 33 центрах, амбулаторно наблюдавших 1203 пациента, средний возраст 52,1 года с болевыми синдромами различной локализации и/или заболеваниями нервной системы. Более, чем половина случаев назначения Мильгаммы® (51%) была связана с дорзалгиями и другими скелетно-мышечными болевыми синдромами, на втором месте находились различные фенотипы диабетических невропатий (35% назначений), на третьем – мононевропатии, включая тоннельные, компрессионно-ишемические невропатии и паралич Белла (6%). 3% назначений нейротропной терапии Мильгаммой® были связаны с радикулопатиями, и реже назначалась нейротропная терапия Мильгаммой® при алкогольной полиневропатии (1%), постгерпетической невралгии (1%), полиневропатиях различной этиологии -демиелинизирующих и неуточненных (1%), поражениях центральной нервной системы (1%) и при вегето-сосудистой дистонии (1%). При всех вышеуказанных нозологиях врачи оценивали эффективность лечения Мильгаммой®, как хорошую в 51% случаев, как удовлетворительную – в 45%, неудовлетворительную – в 4%. Эффективность лечения Мильгаммой® была ниже при назначении препарата курсом менее 4 недель. Нежелательные явления в виде гиперемии и аллергических реакций наблюдались у 0,3% больных больных, получавших инъекционную или ступенчатую терапию по поводу дорзалгии.

Анализ полученных данных позволил выявить ряд ошибок врачей при назначении нейротропной терапии. 10% врачей использовали инъекционную форму Мильгаммы® нерационально - для проведения локальной инъекционной терапии (паравертебральных, эпидуральных и периневральных блокад). 12% врачей назначали два и более НПВП одновременно. 27% врачей формулировали диагноз дорзалгии неправильно (диагноз «остеохондроз» установлен у 10,5% пациентов), имела место гиподиагностика неврологических осложнений алкоголизма. Монотерапия заболеваний, требующих комплексного лечения встречалась почти в 50% случаев, таким образом, игнорировались национальные и международные клинические рекомендации по лечению дорзалгий и диабетической полиневропатии. 70% врачей проявили неосведомленность о про-онкогенном действии В12, 30% - о температурном режиме хранения инъекционных форм витаминов В.

Предварительные результаты наблюдения МИНЕРВА позволяют сделать вывод о высокой приверженности российских врачей нейротропной терапии витаминами группы В, в ряде случаев выходящей за рамки официальных показаний. Для коррекции неправильных представлений о причинах возникновения болевых синдромов и алгоритмах назначения лекарственной терапии более, чем половине врачей требуется профессиональная переподготовка.

Современная медицина активно использует витаминотерапию для коррекции расстройств, не связанных напрямую с витаминодефицитом. Витамины группы В (тиамин, пиридоксин и цианкобаламин) назначаются российскими врачами как монотерапия, так и в составе комплексного лечения с препаратами других групп в качестве нейротропной терапии, а так же как аналгетики при скелетно-мышечных болевых синдромах.

Наблюдательное исследование МИНЕРВА имело цель уточнить приверженность и удовлетворенностьроссийских врачей нейротропной терапией витаминами В пациентов с болевыми синдромами и невропатиями различной этиологии.

Дизайн наблюдения: многоцентровое (33 центра) открытое описательное наблюдение пациентов, получающих амбулаторно нейротропную терапию инъекциями Мильгамма® и таблетками Мильгамма®композитум в составе комплексной терапии.Отбор медицинских центров проводился таким образом, чтобы обеспечить репрезентативную выборку учреждений по всей территории Российской Федерации. Дизайн исследования включал 2 визита, при которых с целью оценки врачом приверженности и удовлетворенности пациента назначенным лечением, было предложено заполнить специально разработанную анкету на каждого пациента, страдавшего нижеперечисленными заболеваниями, регулярно посещавшего врача и соответствовавшего критериям включения.

Помимо этого, каждому врачу было предложено заполнить однократно анкету для получения персонифицированной информации о текущем использовании витаминов группы Вдлянейротропной терапии в медицинской практике.

Анализ полученных данных произведен АНО «Академия Интервенционной Медицины». Для статистических расчетов использовалась система статистического анализа (StatisticalAnalisisSystem, SAS версии 9,2 Cary, NC, U.S.A.). Этот програмный комплекс является общепринятым в национальных и международных организациях. Отчет, включающий описательную статистику, создан для статистически значимого числа анкет, полученных методом вероятностной выборки пациентов и отдельных подгрупп по сопутствующим заболеваниям в соответствии с протоколом программы. Пациенты, не соответствующие критериям включения/исключения, были исключены из базы данных для статистического анализа. Анализировались данные полученные в 33 центрах, амбулаторно наблюдавших 1203 пациента, (483 мужчин и 720 женщин), средний возраст 52,1 года (минимальный возраст 18, максимальный – 92 года) с болевыми синдромами различной локализации и/или заболеваниями нервной системы. Женщины детородного возраста, получавшие лечение Мильгаммой® согласно нижеуказанным показаниям, использовали контрацептивы.

      Официальные показания к назначению препарата Мильгамма®, прописанные в инструкции, подразумевают использование в качестве патогенетического и симптоматического средства в составе комплексной терапии заболеваний и синдромов нервной системы различного происхождения: невралгия, неврит, парез лицевого нерва, ретробульбарный неврит, ганглиониты (включая опоясывающий лишай), плексопатия, нейропатия, полинейропатия (в т.ч. диабетическая, алкогольная), ночные мышечные судороги, особенно у лиц старших возрастных групп, радикулопатия, люмбоишалгия, мышечно-тонические синдромы.

В наблюдательное исследование были включены пациенты с установленными диагнозами по нозологической классификации (МКБ-10):

  • G50 Поражения тройничного нерва
  • G51 Поражения лицевого нерва
  • G52 Поражения других черепных нервов
  • G53 Поражения черепных нервов при болезнях, классифицированных в других рубриках (•G53.0 Невралгия после опоясывающего лишая В02.2)
  • G54 Поражения нервных корешков и сплетений
  • G56 Мононевропатии верхней конечности
  • G57 Мононевропатии нижней конечности
  • G58 Другие мононевропатии
  • G59 Мононевропатияпри болезнях классифицированных в других рубриках
  • G62.1 Алкогольная полинейропатия
  • G62.9 Полинейропатия неуточненная
  • G63.2 Диабетическая полинейропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)
  • G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное
  • H48.1 Ретробульбарный неврит при болезнях, классифицированных в других рубриках
  • M50.1 Радикулопатия при поражении межпозвоночного диска шейного отдела
  • M51.1 Радикулопатия при поражении межпозвоночного диска поясничного и других отделов
  • M54.1 Радикулопатия
  • M54.2 Цервикалгия
  • M54.3 Ишиас
  • M54.4 Люмбаго с ишиасом
  • M54.5 Боль внизу спины
  • M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника
  • M54.8 Другая дорсалгия
  • M54.4 Люмбаго с ишиасом
  • M79.2 Невралгия и неврит неуточненные
  • R25.2 Судорога и спазм

      В наблюдение не принимались пациенты:

  1. С поливалентной аллергией и повышенной индивидуальной чувствительностью к компонентам препарата в анамнезе;
  2. С психиатрическими, психологическими или поведенческими нарушениями, влияющими на адекватность реакций;
  3. С онкологическими заболеваниями, нестабильной стенокардией, декомпенсированной сердечной недостаточностью и другими жизнеугрожающими состояниями;
  4. Беременные и кормящие матери;

      Критерии прекращения наблюдения за пациентом:

  1. Непереносимость препарата
  2. Развитие сопутствующего заболевания, которое, по мнению врача, может подвергнуть опасности пациента или повлиять на результаты наблюдения
  3. Отказ от терапии.

Методы исследования:

1) Оценка интенсивности болевого синдрома производилась по визуальной ранговой шкале (ВРШ) на 1-м визите и последние дни приема нейротропных витаминов группы «В» на 2-м визите. Время 2-го визита и, соответственно, продолжительность нейротропной терапии витаминами группы В устанавливалась врачом самостоятельно, индивидуально для каждого пациента. Изменение симптоматики в анкете оценивалось по 4 степеням:

– интенсивность болевого синдрома снизилась более чем на 70%

- интенсивность болевого синдрома снизилась на 30-70%

- интенсивность болевого синдрома снизилась менее чем на 30%

- интенсивность болевого синдрома не изменилась или усилилась

2) Оценка степени выраженности дефицитарной неврологической симптоматики (чувствительных или двигательных нарушений) производилась на 1-м визите и последние дни приема нейротропных витаминов группы «В» на 2-м визите.

Изменение дефицитарных нарушений в анкете оценивалась по 4 степеням:

– выраженнность чувствительных (по интенсивности и/или по площади) или двигательных (в общепринятых баллах оценки пареза) нарушений снизилась более чем на 70%

- выраженность чувствительных или двигательных нарушений снизилась на 30-70%

- выраженность чувствительных или двигательных нарушений снизилась менее чем на 30%

- выраженность чувствительных или двигательных нарушений не изменилась или усилилась

3) Оценка побочных эффектов производилась в последние дни приема нейротропных витаминов группы «В» на 2-м визите (Таблица 1).

4) Оценка удовлетворённости пациента назначенным лечением производилась по изменению симптоматики на 2-м визите

Таблица 1. Структура обследования пациентов, участвовавших в клиническом наблюдении МИНЕРВА

 Визиты

1 - до лечения

2 = после лечения

Соматическое обследование

Х

Х

Неврологическое

обследование

Х

Х

ВРШ боли

Х

Х

Мониторинг побочных эффектов

 

Х

Оценка эффективности лечения

 

Х

 Результаты:

Нейротропная терапия витаминами группы В (Мильгамма®, Мильгамма®композитум) назначается российскими врачами при целом ряде патологий, в том числе и не упомянутых в инструкции по применению.

Более, чем половина случаев назначения Мильгаммы® (51%) была связана с дорзалгиями и другими скелетно-мышечными болевыми синдромами, каждый десятый диагноз в этой группе пациентов (в 9 центрах из 33) включал термин «остеохондроз». На втором месте находились различные фенотипы диабетических невропатий (35% назначений), на третьем – мононевропатии, включая тоннельные, компрессионно-ишемические невропатии и паралич Белла (6%). 3% назначений нейротропной терапии Мильгаммой® были связаны с радикулопатиями, и в 1% случаев Мильгамма® назначалась при неврологических осложнениях алкоголизма (алкогольной полиневропатии), постгерпетической невралгии, полиневропатиях различной этиологии (демиелинизирующих и неуточненных), поражениях центральной нервной системы (преимущественно при сосудистых заболеваниях и последствиях черепно-мозговых травм) и при вегето-сосудистой дистонии.

В 70% случаев врачи отдавали предпочтение ступенчатой нейротропной терапии, назначая таблетированную форму Мильгамма®композитум после инъекций Мильгаммы® внутримышечно. В 22% случаев назначалась только таблетированная форма Мильгамма®композитум, в 8% - исключительно инъекционная форма Мильгаммы®. По основным нозологическим группам методики назначения препарата распределились следующим образом:

Таблица 2. Методики назначения Мильгаммы® и Мильгаммы®композитум.

Диагноз, количество больных

Ступенчатая

Таблетированная

Инъекционная

Дорзалгия (n=619)

72%

15%

13%

Диабетическая полиневропатия (n=424)

69%

29%

2%

Мононевропатии (n=75)

52%

48%

-

Радикулопатии (n=32)

100%

-

-

Постгерпетическая невралгия (n=10)

50%

10%

40%

Алкогольные невропатии (n=10)

40%

60%

-

Различные полиневропатии (n=7)

86%

14%

-

Поражения ЦНС (n=17)

59%

29%

12%

Вегето-сосудистая дистония (n=9)

78%

22%

-

Длительность терапии составила менее 4 недель в 9% случаев, более 4 недель – в 91%. Эффективность нейротропной терапии при продолжительности лечения менее 4 недель составила: хороший эффект (более 70% улучшение) наблюдался у 59% больных, умеренный (от 30 до 70% улучшения) –29%, неудовлетворительный эффект (менее 30% улучшения) лечения – у 12%.Эффективность нейротропной терапии при продолжительности лечения более 4 недель составила: хороший эффект наблюдался у 50% больных, умеренный – 47%, неудовлетворительный эффект лечения – у 3%. Таким образом, продолжительность лечения более 4 недель снижала вероятность неудовлетворительного эффекта лечения в 4 раза.

Оценка лечения в нозологических подгруппах представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Оценка лечения Мильгаммой® и Мильгаммой®композитум

Диагноз, количество больных

Хорошо

Удовлетворительно

Неудовлетворительно

Все диагнозы (n=1203)

51%

45%

4%

Дорзалгия (n=619)

70%

26%

4%

Диабетическая полиневропатия (n=424)

17%

80%

3%

Мононевропатии (n=75)

72%

24%

4%

Радикулопатии (n=32)

69%

28%

3%

Постгерпетическая невралгия (n=10)

60%

30%

10%

Алкогольные невропатии (n=10)

40%

50%

10%

Различные полиневропатии (n=7)

28%

29%

43%

Поражения ЦНС (n=17)

53%

35%

12%

Вегето-сосудистая дистония (n=9)

100%

-

-

Нежелательные явления наблюдались у 4 больных, получавших инъекционную или ступенчатую терапию по поводу дорзалгии (2 более 4 недель, 2 – менее 4 недель): у 3 – аллергические реакции, 1 – гиперемия. Все вышеуказанные пациенты принимали помимо мильгаммы® НПВП и миорелаксанты.

При назначении нейротропной терапии витаминами группы В в сочетании с другими препаратами для лечения конкретной нозологии эффективность лечения была в целом выше, чем при монотерапии (Таблица 4):

Таблица 4. Оценка монотерапии Мильгаммой® и Мильгаммой®композитум.

Диагноз, количество больных

Хорошо

Удовлетворительно

Неудовлетворительно

Все диагнозы (n=745)

40%

55%

5%

Дорзалгия (n=306)

65%

28%

7%

Диабетическая полиневропатия (n=356)

11%

86%

3%

Мононевропатии (n=44)

75%

18%

7%

Радикулопатии (n=17)

59%

35%

6%

Алкогольные невропатии (n=4)

75%

25%

-

Поражения ЦНС (n=7)

43%

28%

29%

Как видно из таблицы 4, несоблюдение международных рекомендаций [1, 2, 3, 4, 5] по лечению конкретных нозологий (назначение монотерапии витаминами группы В) в большей степени сказалось на результатах лечения диабетической полиневропатии, дорзалгии и радикулопатии. Были зафиксированы и другие отступления от общепризнанных рекомендаций: в 4 исследовательских центрах одновременно назначали два и более препарата из группы НПВП (в 6 случаях - при дорзалгии а точнее «остеохондрозе», в 2-х случаях при диабетической полиневропатии, и в 1 случае – при радикулопатии).

Кроме того, в индивидуальных анкетах об использовании витаминов группы В для нейротропной терапии в своей медицинской практике 10,5% врачей указали, что применяют инъекционную форму витаминов группы В для проведения локальной инъекционной терапии - паравертебральных, эпидуральных и периневральных блокад. 70% врачей не уточняют онкоанамнез у больных перед назначением витамина B12, что может быть чревато активацией метастатического процесса [6, 7, 8]. А 30% врачей не обращают внимание на температурный режим хранения инъекционных витаминов группы В, что потенциально может быть чревато возникновением постинъекционных осложнений [9,10].

Обсуждение:

Питание большинства современных людей вполне достаточно, чтобы не допустить какого-либо витаминодефицита, однако, до 6 % популяции страдают синдромом мальабсорбции, снижающим биодоступность витаминов из пищи. С появлением синтетических витаминов человек может получить в одной дозе препарата такое количество витаминов, которое поступает с пищей в течение года. В таких фармакологических дозах витамины должны рассматриваться уже как лекарственные препараты - их механизм действия часто отличается от физиологического воздействия «природных» витаминов, например, витамины группы В обретают аналгетические способности, поэтому с 1950 г. во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Доказано нейротропное действие витаминов В1, В6 и В12, которые существенным образом влияют на процессы в нервной системе: на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения. Существуют две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно показана. Первая — приобретенные витаминодефицитные состояния (болезнь бери-бери, подагра, алкоголизм, синдром мальабсорбции, муковисцидоз и др.). Вторая — врожденные дефекты метаболизма витаминов. При этом обе эти группы витаминодефицитных состояний служат основанием лишь для очень небольшой части всех назначений витаминных препаратов.

В медицинской практике витамины группы В чаще всего назначаются как адъюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы, астения, тоннельные синдромы, полиневропатии. Очень часто при этом достигаются хорошие результаты лечения. При этом остается неясным, в каких случаях положительный эффект связан с действием витаминов, а в каких может быть случайным или обусловленным плацебо-эффектом. В настоящее время опубликовано более 100 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами.

По данным ряда клинических исследований, длительность лечения боли в спине может быть уменьшена за счет применения комбинации витаминов В1, В6, В12 и диклофенака, по сравнению с монотерапией диклофенаком. Кроме того, при проведении вышеуказанной комбинированной терапии может быть достигнут более выраженный анальгезирующий эффект. Для проверки этой гипотезы в 1990 году G. Bruggemann с соавторами  [11] было проведено сравнение клинической эффективности диклофенака (25 мг) и комбинированного препарата, в состав которого были включены диклофенак (25 мг), витамин В1 (50 мг), В6 (50 мг) и В12 (0,25 мг) в многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование было включено 418 пациентов. Все больные получали по 2 капсулы 3 раза в сутки не более двух недель. В случае полного прекращения боли терапия заканчивалась через 1 неделю. Данные, полученные при анализе 376 пациентов, были расценены как подходящие для статистической обработки. 53 из 184 пациентов, получавших комбинированную терапию, и 48 из 192 пациентов, которые получали монотерапию диклофенаком, могли прекратить прием препарата в связи с существенным уменьшением болей после одной недели лечения. Различия, полученные в пользу комбинации диклофенака и витаминов группы В, были статистически значимыми у пациентов с тяжелыми болями на момент начала лечения. Различия по нежелательным явлениям в сравниваемых терапевтических группах были несущественными. В результате данного клинического исследования получены доказательства большей эффективности комбинированной терапии диклофенаком + витаминами группы В, чем при использовании монотерапиидиклофенаком для лечения неспецифической боли в спине.

В другом рандомизированном исследовании [12]  комбинированного применения диклофенака (50 мг) и комплекса витаминов группы В (В1 – 50 мг, В6 – 50 мг, В12 – 0,25 мг) на протяжении двух недель было показано, что 29 пациентов досрочно прекратили лечение в связи с полной регрессией боли. Из них 65% пациентов получали комбинированную терапию, а 35% только диклофенак. Отмечено также, что в комбинированной группе уже через три дня лечения уменьшилась острота боли по субъективному отчету больных. Эти данные подтверждены в 2009 году в исследовании DOLOR,  проведенном на 372 пациентах с болью в спине [13]. Таким образом, доказана роль комбинаций витаминов В1, В6 и В12 в усилении обезболивающего эффекта диклофенака. Комбинированная терапия витаминами  группы В и НПВС оказалась эффективнее, чем монотерапия с точки зрения динамики регресса боли. Показано более быстрое и выраженное снижение боли в первые дни терапии, что очень важно особенно при интенсивных болях. Вполне вероятно, что комбинированная терапия может сократить сроки лечения, а также позволит обсуждать применение более низких доз НПВС при их сочетании с витаминами группы В. Комбинация В1, В6 и В12 с диклофенаком может быть рекомендована при очень высокой интенсивности боли в спине для быстрого ее купирования уже в первые дни лечения.  

Как показало наше наблюдение, в половине случаев лечения дорзалгий врачи предпочитают обходиться без НПВП, назначая монотерапию витаминами группы В, что идет вразрез с международными рекомендациями [1,2,3].Ключевым направлением в симптоматическом и патогенетическом лечении боли в спине является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) блокирующих выработку медиаторов воспаления – простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Несмотря на риск развития побочных эффектов НПВП являются средством «первой линии» для лечения острой неспецифической боли в спине, их следует назначать во всех случаях боли умеренной и высокой интенсивности при отсутствии абсолютных противопоказаний. Локальные формы НПВП (мази, гели, спреи) могут использоваться в качестве дополнительного анальгетика или самостоятельного обезболивающего средства при слабой или умеренно выраженной боли, а также в случае невозможности системного применения этих препаратов из-за наличия высокого риска осложнений.Для повышения эффективности и снижения риска развития побочных эффектов НПВП целесообразно использование витаминов группы В для терапии неспецифической боли в спине в комбинации с НПВП, в частности с диклофенаком. Патофизиологическим обоснованием рациональности комбинирования НПВП с витаминами группы В может служить известный фармакодинамический механизм – метаболит витамина В1 тиаминдифосфат ингибирует гидроксилазу и диметилазу печени, замедляя биотрансформацию диклофенака, гидроксилирующегося в фенольные метаболиты, которые далее конъюгируются с сульфатом и глюкуроновой кислотой и выводятся из организма. Замедление бионтрансформации диклофенака тиаминдифосфатом вероятно имеет значение в усилении фармакологического действия диклофенака в комбинации с Мильгаммой® и Мильгаммой®композитум [14].

Использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина не только хорошо купирует боль, но и устраняет дефицитарную неврологическую симптоматику, связанную с поражением периферической нервной системы - нарушения чувствительности и периферические парезы. Указанные витамины (В1, В6, В12) обладают нейротропным действием. Так, витамин B1 необходим для окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтеза ацетилхолина, который участвует в углеводном обмене и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обмене, в обеспечении аксонального транспорта, определяющего регенерацию нервной ткани, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы. Витамин В6 необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, улучшает всасывание ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму. Витамин В12 участвует в строительстве белковых и жировых структур защитного миелинового слоя, производстве метионина, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, в составе коферментов способствует репликации и росту клеток. Изучению эффективности применения входящей в состав Мильгаммы®композитум жирорастворимой формы витамина В1 (бенфотиамина) в виде монотерапии при диабетической полиневропатии было посвящено исследование BENDIP (БЕНфотиамин в лечении ДИабетическойПолинейропатии), проведенное с целью подтверждения эффективности и безопасности применения бенфотиамина для лечения диабетической полинейропатии с изучением его дозозависимого эффекта в рамках рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Был установлен положительный эффект 6-недельного лечения бенфотиамином пациентов с клинически выраженной ДПН. Исследование BENDIP показало, что улучшение было более выражено при более высокой дозе бенфотиамина (600 мг в сут) по сравнению с группами, принимавшими 300 мг бенфотиамина или плацебо. Причем положительный эффект терапии усиливался с течением времени [15].

Однако, как показало наше наблюдение, в 10% случаев для лечения диабетических невропатий и других поражений периферических нервов российскими врачами назначаются слишком короткие курсы нейротропных витаминов (менее 4 недель), а в 50% случаев назначается монотерапия витаминами группы В, не используя возможности лечения антиоксидантами (тиоктовой кислотой) и антихолинэстеразными средствами (ипидакрином), не говоря уже о симптоматической терапии невропатической боли, входящей в международные рекомендации [4,5].

Таким образом, можно выделить основные ошибки врачей, которые выявило всероссийское исследование МИНЕРВА:

1. Нерациональное применение - в 10% случаев применялись недостаточно длительные курсы нейротропной терапии витаминами группы В.

2. Монотерапия заболеваний, требующих комплексного лечения, встречалась почти в 50% случаев.

3. 12% врачей назначали два и более НПВП одновременно. 10,5 % врачей использовали инъекционную форму витаминов В для проведения локальной инъекционной терапии – «блокад» (паравертебрально, эпидурально, периневрально).

4. Неадекватная оценка причин возникновения боли в спине (диагностика «остеохондроза» у 10,5% больных) была характерна для 27% врачей, их стаж работы составлял более 15 лет.

5. Неосведомленность о про-онкогенном действии В12 (70%) и температурном режиме хранения инъекционных форм витаминов В (30%).

Также, на наш взгляд, имела место гиподиагностика неврологических осложнений алкоголизма.

К основным задачам лечения пациентов с болевыми синдромами при поражении периферической нервной системы относится выявление этиологического фактора и назначение этиотропной терапии с параллельным симптоматическим лечением боли («позитивной» симптоматики) и улучшение функциональных показателей периферических нервов патогенетической терапией. Контроль эффективности лечения должен включать как оценку симптомов и клинических проявлений заболевания, приведшего к развитию болевого синдрома, так и измерение объективных параметров функций нервов – электронейромиографию, количественное сенсорное и вегетативное тестирование. При лечении невропатий рекомендуется проведение нейрофизиологических исследований через 3 месяца после начала патогенетической терапии. В случае нормализации объективных показателей функции периферических нервов и вегетативной иннервации патогенетическое лечение невропатии и ВН можно остановить. Контроль неврологического дефицита для решения вопроса о целесообразности возобновления патогенетического лечения у таких пациентов должен проводиться не реже одного раза в год для решения вопроса о необходимости повторного проведения патогенетической терапии. С точки зрения патогенетической терапии, направленной на восстановление функции нервов, перспективным направлением является использование нейротропных препаратов витаминов группы В (Мильгамма® и Мильгамма®композитум) в комплексной терапии пациентов с болевыми синдромами и невропатиями различной этиологии. Уточнение показаний для применения витаминов группы «В» требует дальнейшего изучения, что будет способствовать созданию алгоритма стратификации терапии болевых синдромов и заболеваний периферической нервной системы.

Список литературы

1. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли. Меджисциплинарный консенсус. //Медицинский совет 2015, №17; стр 3-20.

2. Неспецифическая боль в нижней части спины: клинические рекомендации под ред. Эрдеса Ш.Ф., Москва «КомплектСервис», 2008 – 70С.

3. Боль (практическое руководство для врачей) под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л.// М: Издательство РАМН, 2011. 512с.

4. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and updated NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol. 2015 February ; 14(2): 162–173.

5. Мурашко Н.К., Баринов А.Н., Яворский В.В. и др. Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы: стратификация лечения. Медицинский совет. 2013;4:54–62.

6. Ebbing M; Bønaa KH; Nygård O. et al Cancer Incidence and Mortality After Treatment With Folic Acid and Vitamin B12// JAMA. 2009;302(19):2119-2126. doi:10.1001/jama.2009.1622.

7. Ulrich CM, Potter JD. Folate and cancer: timing is everything.    //JAMA. 2007;297(21):2408-2409

8. Collin SM. Folate and B12 in prostate cancer. //AdvClin Chem. 2013;60:1-63.

9. Nicolau S. Dermite livedoпde et gangreneuse de la fesse, consecutive aux injections intra-musculaires, dans la syphilis. A propos dun casdemboliearteriellebismuthique.// Annales des maladies veneriennes, 1925; 20: 321–339.

10. Senel E. Nicolau syndrome as an avoidable complication //J Family Community Med. 2012 Jan-Apr; 19(1): 52–53.

11. Double–blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. KlinWochenschr. 1990 Jan 19;68(2):116–20

12. Vetter G, Bruggemann G, Lettko M et al.. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double–blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes] : Z Rheumatol. 1988 Sep–Oct;47(5):351–62.

13. Mibielli MA, Geller M. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2589-99.

14. Пентюк А.А. Модификация фармакокинетикиортофена и его анальгетической активности индукторами и ингибиторами активности ферментов метаболизма ксенобиотиков и тиаминдифосфатом // Фармакология и токсикология 1989. Т. 52. № 4. C. 61–4.

15. Stracke H., Gaus W, Federlin K., Achenbach U., Bretzel R. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): Results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Gin Endocrinol Diabetes 2008; DOI 10.I055/S-2008-106535114.