Тазовая боль

Опубликовано: 22 Февраль 2015   •   Категория: Статьи   •   Просмотров: 8771

 

Феномен тазовой боли глазами невролога 

Традиционно лечением тазовой боли занимаются гинекологи и урологи, но даже в развитых странах у большинства пациентов причины хронической тазовой боли (ХТБ) остаются не до конца выясненными. Для персонифицированного уточнения патогенеза ХТБ и подбора оптимальной терапии необходим мультидисциплинарный подход: органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие и приводит к перекрестной сенситизации структур периферической и центральной нервной системы, участвующих в регуляции деятельности органов таза и мышечно-суставного аппарата тазового пояса. Упорное безосновательное преувеличение роли инфекционных заболеваний в патогенезе тазовой боли приводит к выбору неправильной тактики лечения и, как следствие, хронизации заболевания. В настоящее время значительная роль в формировании ХТБ отводится дисплазии тазобедренных суставов и коксартрозу, дисфункции крестцово-подвздошных сочленений с вторичными миофасциальными синдромами тазового дна и тоннельными невропатиями передней брюшной стенки и промежности, нередко встречаются наследственные каналопатии (проктодиния, вульводиния) и посттравматические кокцигодинии. Эти заболевания в большей степени относятся к компетенции неврологов, ортопедов и ревматологов, чем урологов, гинекологов и даже проктологов. Распространенность ХТБ и боли в нижней части спины, связанной с коксартрозом, дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений и фасеточных суставов с возрастом увеличивается, являясь показателем старения организма. Концепция  базисной терапии такого рода ХТБ и боли в спине с использованием агрессивных инъекционных хондропротекторов, имеющих массу побочных эффектов и сомнительные механизмы действия при суставной патологии заменена на более мягкое и эффективное лечение таблетированными симптом-модифицирующими препаратами медленного действия  (SYSADOA), содержащими глюкозамин и хондроитина сульфат. Вышеуказанные данные несомненно требуют дополнительного уточнения и критического переосмысления, однако, бесспорен тот факт, что участие невролога в лечении больных с тазовой болью и болью в спине значительно ускоряет и уточняет диагностику, а также оптимизирует лечение.

 

Боли в нижней части спины и промежности беспокоят по оценке разных авторов от 9 до 24% людей, снижая качество жизни, приводя к бесплодию [Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database //Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1999. – V.106. – P.1149-1155. Latthe P, Mignini L, Gray R, et al; Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 2006 Apr 1;332(7544):749-55. Daniels JP, Khan KS; Chronic pelvic pain in women. BMJ. 2010 Oct 5;341:c4834. doi: 10.1136/bmj.c4834.]. Традиционно лечением заболеваний этой области тела занимаются гинекологи и урологи при этом даже в развитых странах у большинства пациентов причины хронической тазовой боли (ХТБ) остаются невыясненными.

 

Для персонифицированного уточнения патогенеза ХТБ и подбора оптимальной терапии необходим мультидисциплинарный подход: органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Афферентные волокна, иннервирующие  нижний этаж брюшной стенки, промежность и внутренние органы таза, попадают в спинной мозг на уровне D10 и ниже. Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами D10—L2, в то время как дно таза и промежность иннервируются сегментами S2—S5 и копчиковыми нервами. Таким образом, ощущение поверхностной боли возникает за счет разнообразных чувствительных волокон, поступающих в сравнительно небольшой участок спинного мозга.

 

Иннервацию области таза можно разделить на 2 части: соматическую (которая обеспечивает чувствительность кожи, слизистых оболочек и некоторых внутренних структур тазовой области, а также моторную функцию поперечнополосатых мышц тазового дна) и вегетативную (которая обеспечивает иннервацию всех внутренних органов таза и большей части его глубоких структур). Поясничные, крестцовые и копчиковый нервы, как и все вышележащие спинномозговые нервы, отдают по четыре группы ветвей: оболочечные, соединительные, передние и задние. Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов (L1-L5, S1-S5, Co1-Co2) образуют одно общее пояснично-крестцовое сплетение. В этом сплетении топографически различают поясничное сплетение (Th12, L1-L4) и крестцовое сплетение (L4-L5-Co1). Крестцовое сплетение подразделяют на собственно крестцовое сплетение, срамной нерв (S2-S4) и копчиковое сплетение (S4-Со1, Со2). Вегетативная система представлена симпатическими и парасимпатическими сплетениями. Афферентные волокна, проходящие в S2—S5, образуют парасимпатическое нижнее подчревное (тазовое) сплетение, внутренностные тазовые нервы которого обеспечивают афферентную иннервацию нижнего сегмента матки, шейки матки, шеечных связок и верхней трети влагалища, а также чувствительную иннервацию нижней части мочеточников, окружающей их соединительной ткани, зоны треугольника мочевого пузыря, задней уретры и ректосигмоидального отдела толстой кишки. Тазовое сплетение образовано ветвями крестцовых ганглиев и частью ветвей нижнего брыжеечного сплетения, расположено в виде пластинки между крестцом и задней стенкой мочевого пузыря. Состоит из следующих отделов:

 

1. передне-нижний отдел – иннервирует мочевой пузырь (пузырное сплетение), и предстательную железу (простатическое сплетение), семенные пузырьки и семявыносящий проток (семявыносящее сплетение), пещеристые тела (пещеристое сплетение) у мужчин:

 

2 . средний отдел – существует только у женщин, верхняя часть иннервирует матку и яичники, а нижняя – матку и влагалище (маточно-влагалищное сплетение) и пещеристые тела клитора (нервы каверн клитора);

 

3 . задний отдел – иннервирует прямую кишку ( среднее и нижнее прямокишечные сплетения). Они задерживают опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря, активируют сокращение матки.

 

Симпатическая система обеспечивает большую часть афферентных волокон, снабжающих дно матки, среднюю треть маточных труб, мезосальпинкс и широкую связку матки, мочевой пузырь, дно желудка, дистальную часть тонкого кишечника, слепую кишку, червеобразный отросток и дистальные отделы толстой кишки. Симпатические волокна проходят к солнечному сплетению, оттуда к нижнему брыжеечному сплетению и, наконец, к задним корешкам спинного мозга через симпатические ганглии. Яичники, латеральные две трети маточных труб, часть мезосальпинкса и проксимальная часть тазового отдела мочеточника отдают чувствительные волокна к верхнему брыжеечному сплетению, а оттуда через симпатическую систему в сегменты D10—D12 спинного мозга. Болевые импульсы от внутренних органов таза могут проходить по путям, представленным в табл. 1. 

 

Таблица 1. Вегетативная иннервация органов таза

 

Сплетение

Сегмент спинного мозга

Иннервируемые органы

Половые

мочевыделительные

пищевари-тельные

Тазовое

S2 — S5

Влагалище (верхняя треть) Шейка матки

Треугольник мочевого пузыря, тазовый отдел мочеточников, окружающая соединительная ткань

Прямая и сигмовидная кишка

Шеечные связки

Основные    связки матки

Нижний    сегмент матки

малое внутренностное   (нижняя часть солнечного сплетения)

Th 10- Th 11

Дно матки Маточные    трубы (средняя треть) Мезосальпинкс    и широкие     связки матки Соединительная ткань и сосуды вокруг матки

Дно мочевого пузыря

Подвздошная, слепая кишка и аппендикс Дистальная часть ободочной кишки

Аортальное

Th10—Th12

Маточные    трубы (латеральные   две трети), яичники, Часть мезосальпинкса

Проксимальная часть тазового отдела мочеточника и окружающая соединительная ткань

 

 

Из представленного выше анализа иннервации тазовых органов видно, что органы малого таза и брюшной полости имеют перекрестную иннервацию, сенсорная афферентация от разных анатомических структур тазовой области поступает в одни сегменты спинного мозга. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов локализуются в ганглиях задних корешков, образуя синапсы с боковыми и другими нейронами в основании задних корешков. Клетки задних рогов, передающие боль, получают афферентацию также от периферических неноцицептивных волокон. Эта двойная иннервация лежит в основе ощущения иррадиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли. Далее соматосенсорная болевая афферентация в составе передне-бокового пучка восходит по спино-таламическому и спино-ретикуло-таламическому путям к неспецифическим ядрам ретикулярной формации и таламуса, откуда широко проецируются в лимбическую систему и разные области коры. Диффузная и неспецифическая иннервация затрудняет локализацию висцеральной тазовой боли. Однако некоторые закономерности можно отметить, основываясь на характерных особенностях болевых ощущений при различных патологиях. Боль от шейки матки и из нижнего маточного сегмента часто иррадиирует по маточно-крестцовым связкам в нижнюю часть спины, в ягодицы и в заднюю поверхность бедер. Болевые ощущения из средней части маточных труб, дна матки и дна мочевого пузыря могут иррадиировать в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки, в область, известную как «трубно-яичниковый треугольник». Боль из яичников, латеральной части маточных труб и прямой кишки часто иррадиирует в переднюю часть брюшной стенки, латеральнее пупка или непосредственно под ним, при этом, если затронута париетальная брюшина, боль становится более интенсивной и четко локализованной. Боль в области пупка может вызываться разными процессами, при которых затрагивается париетальная брюшина, в том числе острым аппендицитом, дивертикулитом, а также тромбозом брыжеечной артерии. Боль из подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки может иррадиировать в загрудинную, надчревную и нижнюю абдоминальную области. Ощущение боли от брыжейки, соединительнотканных образований и сосудов таза обычно бывает глубоким, тупым и нечетко локализуется на брюшной стенке. Таким образом, поражение одних органов таза часто «имитирует» патологический процесс в других и приводит к перекрестной сенситизации структур периферической и центральной нервной системы, участвующих в регуляции деятельности органов таза и мышечно-суставного аппарата тазового пояса.

 

Вовлечение в патологический процесс мышц тазового дна и периферических нервов может происходить на различных этапах заболеваний тазовых органов и является неотъемлемой частью процесса хронизации тазовой боли. Миофасциальные синдромы тазового дна, возникающие за счет вышеописанной перекрестной сенситизации, встречаются у большинства пациентов с острой и хронической тазовой болью. В ряде случаев первичное заболевание органов таза благополучно регрессирует на фоне проводимой специфической терапии или спонтанно, а болевой синдром в области таза, вызванный вторичными изменениями мышц и периферических нервов тазовой области, сохраняется и даже усугубляется, «оторвавшись» от первопричины. Тем не менее, дифференциальная диагностика первопричины тазовой боли является совершенно необходимой для исключения потенциально угрожающих жизни состояний (табл. 2 и 3).

 

Таблица 2. Дифференциальная диагностика болей в области таза

Патологические боли, связанные с половыми органами у женщин

Осложнения беременности или выкидыша Внематочная беременность Эндометрит, Разрыв матки Отслойка плаценты Септический выкидыш или самопроизвольный выкидыш Инфекции Воспалительные заболевания тазовых органов (сальпингоофарит, хламидийный сальпингит, туберкулезный сальпингит, хронический эндометрит и др.) Тазовый абсцесс Доброкачественные опухоли Киста яичника (заворот, разрыв, кровотечение), паровариальные кисты Лейомиома матки (перекрут, нарушение кровообращения в миоматозных узлах, некроз)

Синдром овариальных остатков (остаточного яичника) после хирургического удаления матки и яичников, постоперационные лимфоидные кисты Полип эндометрия или цервикального канала

Злокачественные опухоли

Рак внутренних половых органов, прорастание опухоли Обсеменение брюшины опухолью

Неопухолевые заболевания Эндометриоз, эндосальпингиоз, аденомиоз Перекрут нормального придатка

Овуляторная боль

Нарушение оттока менструальной крови при пороках развития

Идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея)

Стеноз цервикального канала

Разрыв задних листков широких связок матки («синдром Аллена-Мастерса»)

Внутриматочный контрацептив

Пролапс (опущение) внутренних половых органов

Патологические боли, связанные с половыми органами у мужчин

Острое и хроническое воспаление внутренних половых органов (простатит, колликулит, везикулит и пр.);

Застойные явления в предстательной железе;

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с наличием симптомов нижних мочевых путей, дизурии (Аденома простаты, гиперплазия простаты);

Кисты простаты;

Камни предстательной железы (калькулёзный простатит);

Заболевания органов мошонки (кисты яичек, придатков, семенных канатиков, водянка яичек, хронический орхоэпидидимит);

Хроническое воспаление парауретральных желез;

Рак простаты, семенных пузырьков и пр.;

Туберкулёз мужских половых органов;

Боли урологического происхождения

Инфекция мочевыводящих путей, уретрит, цистит Камни мочевыводящих путей

Дивертикулез уретры, мочевого пузыря Интерстициальный цистит

Радиационный цистит

Детрузорно-сфинктерная диссинергия

Воспаление парауретральных желез

Уретероцеле

Опухоли мочеточников, мочевого пузыря, уретры

Боли кишечного   происхождения

Аппендицит, энтерит, колит, проктит, парапроктит, болезнь Крона Анальная трещина Заворот кишки Запор, кишечная непроходимость

Тромбоз брыжеечной артерии Злокачественная опухоль кишечника

Синдром раздраженного толстого кишечника

Боли суставно-мышечного, связочного и костного происхождения

Растяжение, гематома, миофасциальный с-м мышц брюшной стенки, тазового пояса

Патология тазобедренного сустава (коксартроз, дисплазия)

Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, сакроилеит

Дисфункция лонного сочленения, симфизит

Травмы позвоночника и костей таза, кокцигодиния

Саркома, остеомиелит костей таза

Абсцесс мышц брюшной стенки и тазового пояса

Вентральная грыжа, паховая грыжа, бедренная грыжа

Боли неврогеннного происхождения

Тоннельные невропатии, в том числе послеоперационные и травматические невралгии

Фибромиалгия, канналопатии (проктодиния, вульводиния)

Синдром «беспокойных гениталий»

Новообразования спинного мозга или сакральных нервов

Сосудистые расстройства в области таза

Расслаивающая аневризма или диссекция брюшного отдела аорты, бедренной артерии

Варикозная болезнь малого таза («конгестивный синдром»)

Тромбоз и тромбофлебит сосудов малого таза

Боли другого происхождения

Порфирия

Мезентериоаденит (воспалительное поражение лимфоузлов брыжжейки)

Спаечный процесс

Инородное тело малого таза

Психогенные боли

 

Наиболее опасными причинами тазовой боли («красными флажками») являются осложнения беременности, острые инфекционные и сосудистые процессы, а также злокачественные опухоли генитального и негенитального происхождения (табл.3). [Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819. Ortiz D. Chronic Pelvic Pain in Women//Am Fam Physician. 2008 Jun 1;77(11):1535-1542.]

 

Таблица 3. «Красные флажки» - признаки серьезной патологии при тазовых болях:

(особое внимание следует уделить при дебюте боли старше 55 лет и младше 10 лет)

Симптом

Вероятная причина

наличие в анамнезе злокачественного новообразования, беспричинное снижение веса

Злокачественное новообразование, метастатическая болезнь

пульсирующий характер боли

Аневризма или диссекция брюшного отдела аорты или бедренной артерии

схваткообразный характер боли

Почечная колика, перекрут яичника

потеря сознания и\или сосудистый коллапс (бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия)

Кровотечение при разрыве кисты яичника, внематочной беременности

обильные выделения из влагалища, боль и кровотечение у женщин после полового акта, в постменопаузальном возрасте

Эндометриоз, опухоль, цервицит

напряжение мышц брюшной стенки, с-мы раздражения брюшины

Перитонит, аппендицит, дивертикулит, разрыв кисты яичника, внематочная беременность и т.п.

значимая травма таза в анамнезе

Перелом костей таза/позвоночника, спондилолистез

лихорадка, потливость, сопровождающие болевой синдром

Инфекционные заболевания

черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия)

Желудочно-кишечное кровотечение, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, опухоль и т.п.

боли при дефекации, пальпация новообразования при ректальном исследовании

Параректальный абсцесс или опухоль

остро возникший запор, вздутие, ассимметрия живота

Аппендицит, кишечная непроходимость

наличие ВИЧ-инфекции, употребления в\в наркотических веществ в анамнезе, лечение иммуносупрессантами (в частности - применение кортикостероидов)

Инфекционное заболевание

Остеопороз с патологическими переломами костей таза/позвоночника

симптомы поражения спинного мозга: проводниковые нарушения чувствительности, парезы в ногах, с-м Лермитта, нарушение функций тазовых органов

Спинальная\параспинальная опухоль

нарушение чувствительности в аногенитальной области, тазовые расстройства, слабость в ногах или отдельных поясничных и крестцовых корешков (иррадиация боли в ногу, сочетающаяся со снижением силы и нарушениями чувствительности в зоне иннервации соответствующего корешка)

Объемный процесс в области «конского хвоста», стенозирующая спинальный канал грыжа межпозвонкового диска, киста Тарлова

  

Во всех перечисленных случаях необходима рентгенография поясничного отдела позвоночника и костей таза в прямой и боковой проекции, проведение общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс, поражение спинного мозга и корешков, а также в сомнительных случаях - проведение МРТ поясничного отдела позвоночника и\или органов таза. При необходимости уточнения состояния костных структур в ряде случаев после проведения рентгенографии показана рентгеновская компьютерная томография и сцинтиграфия позвоночника. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо исследовать уровень специфического антигена простаты, а при подозрении на метастатическое поражение – провести радиоизотопную сцинтиграфию костей.

 Бактериологическое исследование выделений половых органов в подавляющем большинстве случаев не имеет диагностической ценности при тазовой боли так, как в норме содержат сапрофитную условно-патогенную микрофлору. Упорное безосновательное преувеличение роли инфекционных заболеваний в патогенезе тазовой боли приводит к выбору неправильной тактики лечения и, как следствие, хронизации заболевания. В настоящее время значительная роль в формировании ХТБ отводится суставной патологии и миофасциальным синдромам, а также невропатиям передней брюшной стенки и тазового дна, значительно реже встречаются посттравматические кокцигодинии и наследственные канналопатии (проктодиния, вульводиния). Центральные механизмы сенситизации и дезингибиции, а также психологические факторы хронизации боли обсуждаются при болевых синдромах любой этиологии. Эти состояния в большей степени относятся к компетенции неврологов, ортопедов и ревматологов, чем урологов, гинекологов и проктологов. Тем не менее, клинические рекомендации по лечению ХТБ [Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on chronic pelvic pain. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); 2012 Feb. p. 122-30.] традиционно разрабатываются гинекологами и урологами (табл. 4).

 

Таблица 4. Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов по лечению ХТБ

Лечение

Тип боли

УД

Класс

Комментарии

Парацетамол

Ноцицептивная боль

1a

A

Рекомендован при суставной боли

НПВС

 

Воспалительная боль (в т.ч. дисменоррея)

1a

A

Рекомендованы

Центральные механизмы боли

(в т.ч. эндометриоз)

1a

A

Не рекомендованы

Антидепрессанты трициклические, СИОЗСиН

Невропатическая

1a

A

Рекомендованы

Антиконвульсанты: габапентин, прегабалин

Невропатическая боль,

Фибромиалгия

1a

A

Рекомендованы

Габапентин

ХТБ у женщин

2b

B

Рекомендован

Капсаицин местно

Невропатическая

1a

A

Рекомендован

Опиоиды

Хроническая неонкологическая

1a

A

Рекомендованы в редких случаях

Блокады нервов

 

3

C

Рекомендованы в комплексном лечении ТБ

ЧЭНС

 

1a

A

Не рекомендована

Нейромодуляция

Тазовая боль

3

C

Рекомендована

  

Рекомендации класса А базируются на, как минимум, одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании; класса Б – на мультицентровых клинических исследованиях без рандомизации, класса С – на единичных нерандомизированных исследованиях.

 Блокады нервов передней брюшной стенки и тазовой области имеют невысокий 3 уровень доказательности при тазовой боли, основанный на единичных нерандомизированных исследованиях ввиду того, что невропатии тазовой области не очень часто встречаются, и еще реже правильно диагностируются. Именно поэтому организовать крупные рандомизированные исследования у этой категории больных не представляется возможным. Эффективность локальной инъекционной терапии тоннельных синдромов брюшной стенки и тазовой области зависит от нескольких факторов: точности диагностики поражения нерва, оптимального подбора препарата и правильной техники выполнения блокады.

К тоннельным синдромам тазового пояса относятся:

 1.парестетическая мералгия Рота-Бернгардта (L2-L3): невропатия наружного кожного нерва бедра вследствие компрессии в тоннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др). Проявляется болями и чувствительными нарушениями на переднебоковой поверхности бедра, иногда сопровождающимися нарушением потоотделения и роста волос. Симптом Гольдберга положителен при пальпации паховой складки на 2-3 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости;

 2.синдром Гольдберга-Амеляра - компрессионно-тракционная невропатия подвздошно-пахового нерва (L1) вследствие перерастяжения и компрессии нервов в межмышечных слоях нижних частей брюшной стенки и в области внутреннего отверстия пахового канала паховой грыжей или спаечным процессом после её удаления. Проявляется болевым синдромом в паховой зоне, иррадиирующим по верхне-внутренней поверхности бедра, усиливающимся при напряжении брюшной стенки, а так же эректильной дисфункцией у мужчин. Характерна семенящая походка с наклоном вперед, боль уменьшается при сгибании бедра с ротацией внутрь. При вовлечении в процесс подвздошно-подчревного нерва (Th12-L1) характерны боли в области крестцово-подвздошного сочленения. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы отходят от первого поясничного спинномозгового нерва, а иногда еще и от двенадцатого грудного. Подвздошно-подчревный нерв отдает мышечные ветви, латеральную кожную ветвь (иннервирует кожу латерального края ягодицы и верхнелатеральных отделов бедра) и переднюю кожную ветвь, которая проходит медиальнее передней верхней подвздошной ости и иннервирует кожу живота кверху от лобковой области. Подвздошно-паховый нерв идет почти параллельно паховому нерву, затем, покидая брюшную полость, входит в паховый канал и иннервирует кожу мошонки, полового члена и медиальной обла­сти бедра у мужчин, кожу больших половых губ и лобка у женщин. Оба нерва прободают поперечную и внутреннюю косую мышцы живота приблизи­тельно на 2 см медиальнее передней верхней под­вздошной ости. Бедренно-половой нерв (L1-L2) отдает бедренную ветвь, которая сопровождает бедренную артерию и обеспечивает чувствительность кожи под паховой связкой, и половую ветвь, которая входит в паховый канал и иннервирует кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ у женщин.

 Методика выполнения блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нерва. Инфильтрируют кожу в точке, которая находится на 2 см выше и медиальнее передней верхней подвздошной ости. Иглу направляют перпендикулярно поверхности кожи до перфорации фасции, после чего веерооб­разно инъецируют 8-10 мл раствора анестетика, что обеспечивает блокаду подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. Половую ветвь бедренно-полового нерва блокируют инъекцией 2-3 мл раствора анестетика латеральнее лобкового бугорка, бедренную ветвь — инфильтрацией под­кожной клетчатки ниже паховой связки. Осложнения. Возможны дискомфорт боль­ного и устойчивые парестезии при интраневраль-ной инъекции.

 3.синдром Мейджи-Лайона - тракционная невропатия бедренно-полового нерва (L1-L2) в месте его перегиба через крестцово-остистую связку или седалищную ость. Проявляется болями в аногенитальной и ягодичной области и на передневнутренней поверхности верхней трети бедра, усиливающимися при ходьбе, в положении сидя, при дефекации. Проба на растяжение крестцово-остистой связки (приведение согнутого бедра к противоположному плечу) провоцирует боль;

4.промежностная невралгия (S2-S4) или синдром велосипедиста - компрессия внутреннего срамного нерва в ишиоректальной ямке между седалищной костью и внутренней запирательной мышцей в канале д'Олкока. При одностороннем поражении характерны боли и чувствительные нарушения в промежности, усиливающиеся в положении стоя, эректильная дисфункция. При двустороннем поражении присоединяются нарушения функции наружных сфинктеров;

 5.синдром запирательного канала - компрессия запирательного нерва (L2-L4) в запирательном канале за счет фиброза, остефитов лонных костей, грыжи канала, травматического отека мягких тканей проявляется болями и чувствительными нарушениями на внутренней поверхности коленного сустава (феномен Хаушипа-Ромберга), спазмами или парезом приводящих мышц бедра;

  

Для оптимизации лечения тоннельных невропатий тазовой области необходимо выявить причину и механизмы возникновения компрессии, использовать комплексный подход к терапии. Основным направлением консервативного лечения и профилактики рецидивов тоннельных невропатий является этиотропная терапия, направленная на восстановление нарушенного метаболизма в поврежденном нерве при эндокринных, инфекционных и дизиммунных поражениях периферической нервной системы. Радикальным методом лечения тоннельных синдромов является оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении тканей, сдавливающих нерв, и в создании оптимальных условий для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию, однако, при тазовых невропатиях оперативное лечение применяется крайне редко. Оптимальным способом купирования боли при тоннельных невропатиях тазовой области при наличии у врача необходимых манипуляционных навыков являются медикаментозные блокады - инъекции глюкокортикоидов непосредственно в соответствующие каналы или ткани, окружающие нерв, являются методом патогенетического лечения тоннельных невропатий. 

По своему назначению блокады подразделяются на диагностические, прогностические и лечебные. С помощью диагностических блокад осуществляется уточнение диагноза «ex juvantibus». Цель прогностической блокады - обозначить границы эффективности лечения и дать временно почувствовать пациенту, что он будет испытывать после более инвазивной процедуры (высокочастотной денервации сустава или деструкции нерва) и сможет ли он переносить чувствительные и вегетативные нарушения, возникшие в результате данного воздействия.

 При проведении лечебных блокад используется большой арсенал медикаментозных средств, что, с одной стороны, определяется фармакодинамикой и механизмом их действия, с другой — этиопатогенетическими особенностями развития боли. Требования к препаратам для интервенционной терапии предъявляются по 3 основным характеристикам:

 Эффективность:

 -             быстрое наступление обезболивающего действия (в течение минут или часов)

 -             продолжительность обезболивающего действия

 -             доказанность эффективности применяемых препаратов в ходе рандомизированных клинических исследований по стандартам GCP

 Безопасность:

 -             отсутствие системных побочных эффектов, серьезно ухудшающих состояние здоровья пациента

 -             отсутствие локальной нейротоксичности, некроза ткани в месте введения

 Хорошая переносимость процедуры введения препарата (отсутствие непереносимого усиления боли во время и после блокады)

 

В лечении миофасциальных болевых синдромов можно обходиться даже без введения препаратов в пораженную мышцу – «сухая» пункция иглой в активные и латентные триггерные точки приводит к изменению микроциркуляции и биохимическим реакциям в мышце, способствующим уменьшению периферической сенситизации, снижению боли и напряжения [Dommerholt J. Dry needling - peripheral and central considerations. //J Man Manip Ther. 2011 Nov;19(4):223-7.]

 Применяемые для малоинвазивной терапии препараты делятся на две группы: основные (базовые) и дополнительные. В связи с быстрым наступлением обезболивающего действия в качестве базового средства для всех видов блокад (лечебных, диагностических или прогностических) наибольшее применение нашли местные анестетики. К сожалению, продолжительность действия местных анестетиков составляет несколько десятков минут, кроме того, они не обладают противовоспалительной, миорелаксирующей и противоотечной активностью, поэтому длительное лечебное действие при их использовании в большинстве случаев невозможно.

 К числу дополнительных препаратов, применяющихся для интервенционной терапии хронической тазовой боли, обусловленной миофасциальной и суставной патологией, а также тоннельными синдромами и радикулопатией, относятся гормональные средства (глюкокортикоиды), использование которых основано на их противовоспалительном, десенсибилизирующем и противоотечном действии как локально в тканях, так и системно в организме [Benyamin, R.M., Manchikanti L, Parr A.T., et al. The Effectiveness of Lumbar Interlaminar Epidural Injections in Managing Chronic Low Back and Lower Extremity Pain, Systematic Review - Рain Physician, 2012; Vol. 15 Issue 4;E363-404. Datta S., Everett C.R., Trescot A.M., et al: An updated systematic review of the diagnostic utility of selective nerve root blocks. //Pain Physician 2007; Vol10. (1): 113-128. Manchikanti L, Buenaventura R.M., Manchikanti, K. N. et al. - Effectiveness of Therapeutic Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections in Managing Lumbar Spinal Pain, Systematic Review. Рain Physician, 2012; Vol. 15 Issue 3, 2012;15;E199-E245.]. Наибольшая эффективность и длительность действия наблюдается при введении периартикулярно и в миофасциальные триггеры пролонгированного инъекционного двухкомпонентного глюкокортикоидного препарата Дипроспан. Входящая в состав Дипроспана быстрорастворимая соль бетаметазона натрия фосфат (2 мг), обеспечивает быстрое начало действия дипроспана через 20 - 40 мин после введения, а микрокристаллическая   депо – фракция бетамезона дипропионат (5 мг) пролонгирует действие препарата, то есть обеспечивает длительный (период полувыведения бетаметазона дипропионата составляет 10 дней) противовоспалительный и противоотечный эффект Дипроспана. Бетаметазон относится к синтетическим аналогам глюкокортикоидов — стероидных гормонов, вырабатываемых корой надпочечников. Синтезированные производные обладают заметными преимуществами над природными гормональными соединениями: они в десятки раз активнее и для достижения сходного результата требуется меньшая доза. Причем противовоспалительная активность бетаметазона, как синтетического фторированного гормона, более сбалансирована по сравнению с нефторированными, а малая абсорбция при местном введении препарата означает уменьшение вероятности возникновения системных побочных проявлений. Именно из-за системного действия глюкокортикоиды необходимо с осторожностью применять у пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, остеопорозом, заболеваниями ЖКТ, сердечной недостаточностью, сниженным иммунным статусом и при инфекционных заболеваниях. Частота возникновения и степень реакции организма на Дипроспан обусловлена длительностью применения, дозировкой, а также учетом цикличности биологических процессов в связи со сменой дня и ночи (циркадные ритмы). При однократном введении и коротких периодах лечения вероятность каких-либо побочных эффектов минимальна. Для обеспечения безболезненного введения дипроспан вводят, смешав с раствором анестетика (0,5 - 2% р-ра новокаина, 0,5 – 2% р-ра лидокаина или 1,25 – 7,5% ропивокаина) внутримышечно (в большинстве случаев начальная доза 1−2 мл), для местного и опосредованно системного воздействия — внутрикожно, в пораженные мягкие ткани, в виде внутри- и околосуставных инъекций, эпидурально (сакральным или фораминальным доступом), а также в футляры нервов (при тоннельных синдромах). Во избежание эмболий запрещается внутрисосудистое вливание – перед инъекцией препарата всегда проводится аспирационная проба: поршень шприца оттягивают назад; при появлении в шприце крови необходимо изменить положение иглы, чтобы исключить попадание микрокристаллической суспензии в артерию или вену. Поскольку действие Дипроспана носит длительный эффект, последующие введения осуществляют не чаще 1 раза в 2−4 недели. Не рекомендуется проводить более 4-х блокад в год Дипроспаном одной и той же анатомической структуры. Дозируется Дипроспан в зависимости от размеров очага воспаления и сопутствующих заболеваний больного. Для крупных суставов (крестцово-подвздошного сочленения) и мышц рекомендуется 0,5−1 мл раствора, для средних (лонного сочленения) — 0,5мл, для мелких (фасеточных суставов) достаточно 0,25− 0,5 мл. В тазобедренные суставы глюкокортикоиды не вводятся ввиду высокого риска асептического некроза. Инфекционные «красные флаги» тазовой боли являются противопоказанием для локальной инъекционной терапии глюкокортикоидами. При наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ, эндокринной и сердечно-сосудистой систем и в пожилом возрасте больного не желательно вводить более 0,5 мл Дипроспана, а после введения необходимо произвести коррекцию сахароснижающей и гипотензивной терапии. При наличии остеопении назначаются бифосфонаты. Несмотря на ограничения глюкокортикоиды являются наиболее распространенными (после анестетиков) препаратами для интервенционной терапии болевых синдромов, эффективность которых доказана в 45 рандомизированных исследованиях [Cohen S.P., Bicket M/C., Jamison D., Wilkinson I., Rathmell J.P. Epidural Steroids A Comprehensive, Evidence-Based Review //Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2013; Volume 38, Number 3, pp175-200.].

Распространенность ХТБ и боли в нижней части спины, связанной с коксартрозом, дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений и фасеточных суставов с возрастом увеличивается, являясь показателем старения организма. [Kibsgård TJ1, Røise O, Stuge B. BMC Pelvic joint fusion in patients with severe pelvic girdle pain - a prospective single-subject research design study. //Musculoskelet Disord. 2014 Mar 15;15:85. Cusi MF. Paradigm for assessment and treatment of SIJ mechanical dysfunction.// J Bodyw Mov Ther. 2010 Apr;14(2):152-61.   Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, Mayo K. Sacroiliac joint pain.// J Am Acad Orthop Surg. 2004 Jul-Aug;12(4):255-65.]

Концепция базисной терапии ХТБ и боли в спине с использованием агрессивных инъекционных хондропротекторов, имеющих массу побочных эффектов и сомнительные механизмы действия при суставной патологии заменена на более мягкое и эффективное лечение таблетированными симптом-модифицирующими препаратами медленного действия (SYSADOA). Многочисленные клинические исследования доказывают эффективность и безопасность таблетированного глюкозамина и хондроитина сульфата в лечении хронической боли в спине и суставных болей, достоверное снижение потребности в обезболивающих препаратах [Singh G., Alekseeva L., Alekseev V., Barinov A. et. al. Combination treatment with glucosamine-chondroitin sulfate reduces pain, disability and NSAID consumption in patients with chronic low back pain: final results from a large, community based, pilot, open prospective interventional study.// Annals of the Rheumatic Diseases, 2014, Vol 73 suppl 2, p 209. Алексеева Л.И., Баринов А.Н. Использование SYSADOA в патогенетическом лечении хронической боли в спине, связанной со спондилоартрозом. //Актуальные вопросы острой и хронической боли. Материалы региональной научно-практической конференции. Екатеринбург 2014, с. 8-10.], а единичные эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни и снижении смертности от респираторных, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний у пожилых пациентов, постоянно принимающих глюкозамин.

Анализ литературных данных, а также наш собственный клинический опыт показывают, что что участие невролога в обследовании больных с тазовой болью значительно ускоряет и уточняет диагностику, а также оптимизирует терапию. При этом ни один из отдельно применяющихся методов интервенционного и неинтервенционного фармакологического, физического или психологического лечения пациентов с тазовой болью не может сравниться по своей эффективности с мультидисциплинарным подходом, когда все вышеуказанные способы терапии, назначенные вместе в одном комплексе, взаимно усиливаются: когнитивно-поведенческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, пpепятствующие выздоpовлению, пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии, а методики лечебной физкультуры помогают восстановить нормальный двигательный стереотип, оптимизировать идеомоторику (измененную вследствие пластических процессов в нейроматриксе, приводящих к реорганизации сенсорной и моторной коры и подкорковых структур) и увеличить уровень повседневной активности (сниженный за счет кинезиофобии). [Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, Burgess S, Fortin C, Gerwin R, Lapensée L, Lea RH, Leyland NA, Martyn P, Shenassa H, Taenzer P, Abu-Rafea B; Chronic Pelvic Pain Working Group; SOGC. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain.//Obstet Gynaecol Can. 2005 Aug;27(8):781-826.]